DAFTAR DOKUMEN
Risalah rapat umum pemegang saham atau rapat anggota LKM yang melakukan penggabungan atau peleburan.
Rancangan perubahan anggaran dasar LKM yang menerima penggabungan jika ada atau rancangan anggaran dasar LKM hasil peleburan.
Rencana penyelesaian hak dan kewajiban dari LKM yang akan melakukan penggabungan atau peleburan dengan tidak mengurangi hak penyimpan dan peminjam atau penerima Pembiayaan.
Proyeksi laporan posisi keuangan dan laporan laba rugi dari LKM yang akan menerima penggabungan atau hasil peleburan selama 2 (dua) tahun.
DAFTAR DOKUMEN
1. Fotokopi perubahan anggaran dasar LKM yang menerima penggabungan yang telah disahkan atau disetujui, oleh atau diberitahukan kepada instansi yang berwenang.
2. Susunan organisasi dan kepengurusan LKM hasil penggabungan, data Direksi, Dewan Komisaris, dan DPS serta data pemegang saham atau anggota yang menerima penggabungan.
3. Data Direksi, Dewan Komisaris, dan DPS hasil peleburan, meliputi:
a. fotokopi tanda pengenal berupa Kartu Tanda Penduduk (KTP);
b. daftar riwayat hidup;
c. surat pernyataan bermeterai dari Direksi, Dewan Komisaris, dan DPS yang menyatakan:
1) tidak termasuk dalam daftar pihak yang dilarang untuk menjadi pihak utama pengurus;
2) tidak tercatat dalam daftar kredit macet di sektor jasa keuangan;
3) tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana di bidang usaha jasa keuangan dan/atau perekonomian berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap;
4) tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana kejahatan berdasarkan keputusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap dalam 5 (lima) tahun terakhir;
5) tidak pernah dinyatakan pailit atau menyebabkan suatu badan usaha dinyatakan pailit berdasarkan keputusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap dalam 5 (lima) tahun terakhir;
6) tidak merangkap jabatan sebagai direksi pada perusahaan lain bagi Direksi;
7) tidak merangkap jabatan sebagai Dewan Komisaris lebih dari 2 (dua) LKM lain bagi Direksi; dan
8) tidak merangkap jabatan sebagai Dewan Komisaris lebih dari 3 (tiga) LKM lain bagi Dewan Komisaris;
d. surat pernyataan dari Direksi yang menyatakan bahwa yang bersangkutan bersedia untuk melakukan pengurusan dan pengelolaan LKM dengan bertanggung jawab dan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan;
e. surat keterangan/bukti tertulis mengenai pengalaman operasional di lembaga keuangan mikro atau lembaga jasa keuangan lainnya paling singkat 1 (satu) tahun bagi salah satu Direksi;
f. surat keterangan atau bukti tertulis memiliki pengalaman operasional di bidang lembaga keuangan mikro yang melakukan kegiatan usaha berdasarkan Prinsip Syariah atau lembaga jasa keuangan syariah lainnya paling singkat 1 (satu) tahun bagi salah satu Direksi, bagi LKM yang melakukan kegiatan usaha berdasarkan Prinsip Syariah;
4. Data pemegang saham hasil peleburan berikut rincian kepemilikan saham/data anggota pendiri:
a. dalam hal pemegang saham atau anggota pendiri merupakan perorangan, dokumen yang dilampirkan:
1) fotokopi tanda pengenal berupa Kartu Tanda Penduduk (KTP);
2) fotokopi surat pemberitahuan pajak (SPT) 2 (dua) tahun terakhir sebelum dilakukannya penyertaan modal;
3) surat pernyataan bermeterai yang menyatakan bahwa setoran modal:
a) tidak berasal dari pinjaman; dan
b) tidak berasal dari dan untuk tujuan kegiatan pencucian uang, pendanaan terorisme, pendanaan proliferasi senjata pemusnah massal, dan kejahatan keuangan lain,
b. dalam hal pemegang saham merupakan badan usaha milik desa dan/atau koperasi, dokumen yang dilampirkan berupa:
1) salinan akta pendirian badan hukum disertai dengan bukti pengesahan oleh instansi yang berwenang termasuk salinan akta perubahan anggaran dasar terakhir (jika ada) disertai dengan bukti persetujuan, bukti pengesahan dan/atau surat penerimaan pemberitahuan dari instansi berwenang, atau bukti pendirian badan usaha milik desa;
2) laporan keuangan yang telah diaudit oleh akuntan publik atau laporan keuangan terakhir atau pembukuan keuangan terakhir;
3) fotokopi tanda pengenal berupa Kartu Tanda Penduduk bagi direksi atau pengurus badan usaha milik desa dan/atau koperasi; dan
4) surat pernyataan bermeterai yang menyatakan bahwa setoran modal:
a) tidak berasal dari pinjaman; dan
b) tidak berasal dari dan untuk tujuan kegiatan pencucian uang, pendanaan terorisme, pendanaan proliferasi senjata pemusnah massal, dan kejahatan keuangan lain;
c. dalam hal pemegang saham merupakan pemerintah daerah kabupaten/kota/provinsi, dokumen yang dilampirkan berupa salinan peraturan daerah kabupaten/kota/provinsi terkait penyertaan modal pada LKM.
5. Laporan posisi keuangan dan laporan laba rugi LKM yang menerima penggabungan.
6. Alamat lengkap LKM yang menerima penggabungan.
DAFTAR DOKUMEN
1. Fotokopi anggaran dasar LKM hasil peleburan yang telah disahkan oleh instansi yang berwenang.
2. Susunan organisasi dan kepengurusan LKM hasil peleburan, data Direksi, Dewan Komisaris, dan DPS serta data pemegang saham atau anggota hasil peleburan.
3. Data Direksi, Dewan Komisaris, dan DPS hasil peleburan, meliputi:
a. fotokopi tanda pengenal berupa Kartu Tanda Penduduk (KTP);
b. daftar riwayat hidup;
c. surat pernyataan bermeterai dari Direksi, Dewan Komisaris, dan DPS yang menyatakan:
1) tidak termasuk dalam daftar pihak yang dilarang untuk menjadi pihak utama pengurus;
2) tidak tercatat dalam daftar kredit macet di sektor jasa keuangan;
3) tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana di bidang usaha jasa keuangan dan/atau perekonomian berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap;
4) tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana kejahatan berdasarkan keputusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap dalam 5 (lima) tahun terakhir;
5) tidak pernah dinyatakan pailit atau menyebabkan suatu badan usaha dinyatakan pailit berdasarkan keputusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap dalam 5 (lima) tahun terakhir;
6) tidak merangkap jabatan sebagai direksi pada perusahaan lain bagi Direksi;
7) tidak merangkap jabatan sebagai Dewan Komisaris lebih dari 2 (dua) LKM lain bagi Direksi; dan
8) tidak merangkap jabatan sebagai Dewan Komisaris lebih dari 3 (tiga) LKM lain bagi Dewan Komisaris;
d. surat pernyataan dari Direksi yang menyatakan bahwa yang bersangkutan bersedia untuk melakukan pengurusan dan pengelolaan LKM dengan bertanggung jawab dan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
e. surat keterangan/bukti tertulis mengenai pengalaman operasional di lembaga keuangan mikro atau lembaga jasa keuangan lainnya paling singkat 1 (satu) tahun bagi salah satu Direksi;
f. surat keterangan atau bukti tertulis memiliki pengalaman operasional di bidang lembaga keuangan mikro yang melakukan kegiatan usaha berdasarkan Prinsip Syariah atau lembaga jasa keuangan syariah lainnya paling singkat 1 (satu) tahun bagi salah satu Direksi, bagi LKM yang melakukan kegiatan usaha berdasarkan Prinsip Syariah;
4. Data pemegang saham hasil peleburan berikut rincian kepemilikan saham/data anggota pendiri:
a. dalam hal pemegang saham atau anggota pendiri merupakan perorangan, dokumen yang dilampirkan:
1) fotokopi tanda pengenal berupa Kartu Tanda Penduduk (KTP);
2) fotokopi surat pemberitahuan pajak (SPT) 2 (dua) tahun terakhir sebelum dilakukannya penyertaan modal;
3) surat pernyataan bermeterai yang menyatakan bahwa setoran modal:
a) tidak berasal dari pinjaman; dan
b) tidak berasal dari dan untuk tujuan kegiatan pencucian uang, pendanaan terorisme, pendanaan proliferasi senjata pemusnah massal, dan kejahatan keuangan lain,
b. dalam hal pemegang saham merupakan badan usaha milik desa dan/atau koperasi, dokumen yang dilampirkan berupa:
1) salinan akta pendirian badan hukum disertai dengan bukti pengesahan oleh instansi yang berwenang termasuk salinan akta perubahan anggaran dasar terakhir (jika ada) disertai dengan bukti persetujuan, bukti pengesahan dan/atau surat penerimaan pemberitahuan dari instansi berwenang, atau bukti pendirian badan usaha milik desa;
2) laporan keuangan yang telah diaudit oleh akuntan publik atau laporan keuangan terakhir atau pembukuan keuangan terakhir;
3) fotokopi tanda pengenal berupa Kartu Tanda Penduduk bagi direksi atau pengurus badan usaha milik desa dan/atau koperasi; dan
4) surat pernyataan bermeterai yang menyatakan bahwa setoran modal:
a) tidak berasal dari pinjaman; dan
b) tidak berasal dari dan untuk tujuan kegiatan pencucian uang, pendanaan terorisme, pendanaan proliferasi senjata pemusnah massal, dan kejahatan keuangan lain;
c. dalam hal pemegang saham merupakan pemerintah daerah kabupaten/kota/provinsi, dokumen yang dilampirkan berupa salinan peraturan daerah kabupaten/kota/provinsi terkait penyertaan modal pada LKM.
5. Laporan posisi keuangan dan laporan laba rugi LKM yang menerima peleburan; dan
6. Alamat lengkap LKM hasil peleburan.